(记者 杜丁)随着医改不断深入，国家在基本公共卫生服务中启动了慢性病健康管理服务项目、发布《中国防治慢病中长期规划(2017-2025)》，这一系列举措都旨在推动城乡社区的医防融合和慢病管理服务能力进一步提升。

慢性病管理工作关系到千家万户，关系到人民群众的生活品质。二十大报告指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。

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近日，在国家卫健委能力建设和继续教育中心主办的“2022年基层慢病管理服务能力提升”全国启动会上，高济医疗首席执行官李波分享了高济医疗线上线下一体化的慢病管理创新服务模式和实践成果。

打造协同合作健康服务生态圈

“以药房作为患者的第一道早筛场景、第一道分级诊疗场景、第一道社区健康防护线、第一道日常健康咨询和服务场景，通过线下药房一对一当面沟通到线上的互联网医院全科医生的答疑解惑，完成‘医+药+健康管理’的闭环，保障慢病患者在院外能够得到全生命周期的服务，提升患者的自我管理能力。”李波表示，“就近享有”是普惠医疗服务体系的关键，让患者能够就近享有预防、康复、非药物生活方式干预和药师服务，是高济医疗的出发点和初衷。“如果能够发动全国近50万家药房、近300多万药房专业人员，通过全科医生、执业药师等专业培训、赋能，专业医疗力量渗透到药店场景，将形成巨大的基层医疗健康服务能力，打造协同合作的健康服务生态圈。”李波称。

据介绍，高济医疗依托全国布局超过300多个地级市的10000多家连锁药店，作为无限贴近“最后一公里”的基层医药健康服务入口，60000多名药店员工、超10000名执业药师、8000多位慢病管理专员，入驻高济互联网医院的几万名来自公立医院的专科和全科医生等形成高济独有的“1个互联网医院医生+1个执业药师+1个慢病管理专员”的新型慢病管理团队，能够协同专科和全科专业知识核心能力建设、患者管理团队建设等，依托可快速标准化的药房业态，通过药学服务、互联网医疗服务、社区患教、健康管理服务等，构建完善的数字化产品矩阵和医疗健康全场景数字化运营能力，为用户和患者提供线下线上一体化的全生命周期管理服务，从而有效延长患者的用药依从性，减少并发症，提升疾病的知晓率和控制率，让慢病可防、可控，用药可及、普惠。

“高质量的慢病管理涉及众多复杂因素，基层医疗卫生机构业务繁杂，不可能独立承担慢病管理的全部职责。只有政府支持、药店等社会力量辅助、个人积极配合才能构成一个完整、健康的慢病管理生态圈”。北京大学第一医院全科医学科主任、中华医学会全科分会主任迟春花教授指出，社区药房数量众多，距离患者最近，可以提供高频次的医药咨询、随访和慢病管理服务。全科医生借助药师管理患者的渠道，赋能药店执业药师慢病管理能力，是切实可行并行之有效的；药店药师的慢病管理能力提升，可以让其所在社区居民和患者更好管理慢病和健康。全科医生、社区医院和社区药房服务结合起来去服务老百姓健康，是值得探讨、优化和推动的工作。

从被动诊疗到主动管理

据了解，通过与全科医生、优质医药资源的合作，高济慢病管理模式将“属地化+互联网数字化”服务相结合，已积累丰富全面的网格化社区患者全病程管理服务案例。

以糖尿病患者管理为例，2021年底发表于《美国医学会杂志》的中国糖尿病流调研究则发现，糖尿病患者血糖控制达标率仅16.5%。据李波介绍，高济医疗在过去两年里追踪了1.2万糖尿病患者的电子健康档案，通过追踪管理服务，血糖达标患者比例提升了34%，同时将糖化血红蛋白下降1.57%，降至低风险水平。

值得一提的是，高济医疗的慢病管理模式强调坚持治疗方案与不间断自测相结合，实现疾病指征改善的可视化，体现幸福感和情感价值。随着健康管理全链路的打通，高济医疗实现了慢病患者的“一能三有”——能发现、有医治、有药吃、有人管。

截至目前，高济医疗已提供肿瘤、罕见病、高血压、糖尿病、冠心病、心衰、血脂异常、肝病、抗血凝、骨病、高尿酸血症、哮喘慢阻肺、银屑病等13个核心疾病种患者管理能力。

国家卫生健康委基层卫生健康司基本公共卫生处处长黄磊表示，慢病作为一个重大公卫问题，其防治是一个系统性工程，既要做好顶层设计，也需要广大基层医务人员扎实的实践和全社会的共同支持作为支撑。